Forschungslabor Lilly Diabetes - Leben so normal wie möglich

Hypoglykämien – Das sollten Sie für Ihre Patienten wissen


Fragen Sie nach! Sie spielen eine entscheidende Rolle um Ihre Patienten für den Fall der Fälle vorzubereiten.

Eine Hypoglykämie tritt auf wenn der Blutzucker in einen niedrigen Bereich absinkt. Dabei können die Symptome Ihrer Patienten, je nach individueller Blutzuckereinstellung, bei unterschiedlichen Blutzuckerwerten auftreten. In der Allgemeinheit und vor allem unter Laien ist die Hypoglykämie daher auch als Unterzucker oder Unterzuckerung bekannt. Weniger bekannt ist, dass sowohl Menschen mit Typ-1- als auch mit Typ-2-Diabetes betroffen sein können. Daher ist eine Beratung bei all Ihren Patienten mit Insulintherapie von großer Bedeutung.

Definition und Klassifikation der Hypoglykämie


Damit Sie Patienten die Schweregrade und Folgen einer Hypoglykämie erklären können, ist es wichtig zu wissen, dass Hypoglykämien verschieden klassifiziert werden:

  1. nach Symptomatik
  2. nach glykämischem Grenzwert

Klassifikation nach Symptomatik

Diese Form der Klassifikation richtet sich nach der Symptomatik und ist nicht an bestimmte Blutzuckerwerte gebunden. Unterschieden werden bei dieser Einteilung leichte und schwere Formen der Hypoglykämie. Bei einer leichten Hypoglykämie ist der Patient in der Lage, diese noch selbst zu erkennen und durch die eigenständige Aufnahme von schnell wirkenden Kohlenhydraten zu behandeln. Bei einer schweren Hypoglykämie ist er bei der Therapie auf Fremdhilfe angewiesen (2).

Klassifikation nach glykämischem Grenzwert

Diese Form der Klassifikation richtet sich nach glykämischen Grenzwerten gemäß der „International Hypoglycaemia Study Group“. Bestimmte Plasmaglukosekonzentrationen Teilen die Formen der Hypoglykämie dabei in leicht (Level 1) bis schwer (Level 3) ein (3). Diese Einteilung wird auch von der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) anerkannt (4). Klassifikation nach den Empfehlungen der International Hypoglycaemia Study Group (3)

Forschungslabor Lilly Diabetes - Leben so normal wie möglich

Abbildung erstellt nach (3)

Schwere Hypoglykämien werden von der „International Hypoglycaemia Study Group“ definiert als ein Ereignis, das mit schwerer kognitiver Beeinträchtigung verbunden ist und externe Unterstützung für die Behandlung erfordert. Deshalb ist es besonders wichtig, dieser Form der Hypoglykämie im besten Fall rechtzeitig vorzubeugen und für das eventuelle Auftreten gut vorbereitet zu sein. Das bedeutet, dass sowohl Patienten als auch Angehörige über den Umgang mit dieser Situation gut informiert sein sollten.

Icon SicherheitshinweisFür die Erklärung bei Patienten eignet sich am Besten die Einteilung nach Symptomen, da sie etwas einfacher ist. Auffällige Plasmaglukosekonzentrationen bzw. Grenzwerte sollten allen Patienten aber grundsätzlich auch bekannt sein.

Prävalenz


Von schweren Hypoglykämien sind nicht nur Menschen mit Typ-1-Diabetes betroffen, auch bei insulinbehandelten Menschen mit Typ-2-Diabetes mit bestimmten Risikofaktoren können sie auftreten. So wurde gezeigt, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes umso häufiger von Hypoglykämien betroffen sind, je länger die Insulintherapie besteht (5).

Vor allem die Prävalenz schwerer Hypoglykämien ist bei Typ-2-Diabetes unter Insulintherapie nach einer Behandlungsdauer von mehr als 5 Jahren genauso hoch, wie bei Menschen mit Typ-1-Diabetes in den ersten 5 Jahren der Insulintherapie (siehe Abbildung 2)(5). Neben der Behandlung mit Insulin, birgt auch die Therapie mit Sulfonylharnstoffen ein erhöhtes Risiko für schwere Hypoglykämien (5). Schätzungen zufolge geht man davon aus, dass ein Mensch mit Typ-2-Diabetes durchschnittlich eine schwere Hypoglykämie pro Jahr haben kann (6).

Jährliche-Prävalenz schwerer Hypoglykämien (4,6)

Prävalenz von Hypoglykämie

SU: Sulfonylharnstoffe; T2D: Typ-2-Diabetes; T1D: Typ-1-Diabetes

Abbildung erstellt nach (5,7)

Erscheinungsbild und Folgen


Das Erscheinungsbild einer Hypoglykämie kann bei jedem Patienten anders sein. Das betrifft die Symptome und die Kombination in der sie auftreten können, ebenso wie den Zeitpunkt, zu dem die Symptome einer Hypoglykämie auftreten.

Exkurs: Pathomechanismen der Glukose-Gegenreaktion bei Diabetes (8)

Fällt der Blutglukosewert, werden bei Menschen ohne Diabetes als Gegenreaktionen auf zu niedrige Werte verschiedene Mechanismen in Gang gesetzt. Dazu zählen neben der Freisetzung von Glukagon auch die Ausschüttung des Stresshormons Adrenalin aus der Nebenniere. Zeitgleich wird die Insulinproduktion gesenkt und der Glukoseverbrauch gemindert, sodass ein rapider Abfall des Blutzuckerspiegels verhindert werden kann. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes kann der Insulinlevel nicht reguliert werden, weil der Körper kein eigenes Insulin produziert und es von außen zugeführt werden muss. Auch die Ausschüttung von Glukagon ist bei Menschen mit Typ-1-Diabetes als Reaktion auf niedrige Blutzuckerwerte vermindert. Die Freisetzung von Adrenalin als Reaktion auf niedrige Blutzuckerwerte funktioniert bei vielen Patienten mit Typ-1-Diabetes häufig ebenfalls nicht mehr oder nur eingeschränkt. Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes sind die Mechanismen zur Gegenregulation von niedrigem Blutzucker grundsätzlich noch intakt, verschlechtern sich aber mit zunehmender nachlassender Betazellfunktion. Daher treten Hypoglykämien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes prinzipiell seltener auf, die Häufigkeit nimmt mit zunehmender Erkrankungsdauer und Dauer der Insulintherapie zu. Auch die Glukagon-Sekretionsantwort verschlechtert sich.

Gängige Hypoglykämie-Symptome (10)

Die Symptome der Hypoglykämie sind abhängig vom Schweregrad der Unterzuckerung. Es gibt unspezifische Symptome, wie Kopfschmerzen, die jedoch kein eindeutiges Zeichen für eine Hypoglykämie sind. Wichtiger für Ihre Patienten ist die Unterscheidung von Symptomen, die durch die hormonelle Gegenreaktion (autonome Symptome) und durch den Glukosemangel im Gehirn (neuroglykopenische Symptome) entstehen. Dabei treten die autonomen Symptome normalerweise zuerst in Erscheinung: Sie werden bei Abfall des Blutzuckers durch die Ausschüttung von Hormonen wie Glukagon und Adrenalin hervorgerufen. Wenn der Blutzuckerspiegel weiter sinkt kommen die neuroglykopenischen Symptome durch den Glukosemangel im Gehirn dazu. Bei extrem niedrigen Blutzuckerspiegelwerten sind auch Krämpfe bis hin zum Koma möglich (2,8,9). Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen können jedoch dazu führen, dass die Aktivierungsschwelle für die autonomen Symptome absinkt und sogar unterhalb der Schwelle für neuroglykopenische Symptome liegen kann. Dann sind die ersten Symptome einer Hypoglykämie nicht mehr die Stresssymptome der hormonellen Gegenreaktion, sondern bereits die klinischen Symptome des niedrigen Blutglukosespiegels im Gehirn (9). In der Tabelle sehen Sie die verschiedenen Symptome einer Hypoglykämie.

Icon SicherheitshinweisUm Ihren Patienten die körperlichen Reaktionen und Symptome einer Hypoglykämie besser erklären zu können, kann es hilfreich sein, die Regulationsmechanismen auf niedrige Blutzuckerwerte bei Menschen ohne Diabetes im Vergleich darzustellen.

Folgen von Hypoglykämien

Hypoglykämien können für die betroffenen Patienten, je nach Schwere der Unterzuckerung, zahlreiche Folgen, bis hin zu einer erhöhten Mortalität haben. Dabei lassen sich akute von langfristigen Folgen unterscheiden. Akute Symptome, wie Stimmungsschwankungen oder Krämpfe, können für einige Patienten noch harmlos erscheinen aber Koma, Unfälle, sowie eine eingeschränkte Lebensqualität mit der „Angst“ vor einer Hypoglykämie können einschneidend sein und sollten die nötige Ernsthaftigkeit der Situation verdeutlichen (5,10).

Kurz- und langfristige Folgen von Hypoglykämien (5,10–12)

Abbildung erstellt nach (5,10–12)

Ursachen und Risikofaktoren


Wodurch werden Hypoglykämien verursacht?

Verschiedene Ursachen können zu einem starken Abfall des Blutzuckerspiegels führen. Die Hauptauslöser schwerer Hypoglykämien werden in der untenstehenden Abbildung gezeigt. Wie Sie sehen, unterscheiden sich diese bei Typ-1-Diabetes nur geringfügig von denen bei Typ-2-Diabetes. Zu den häufigsten Ursachen, die bei beiden Diabetestypen auftreten können, zählen (13):

  • Die unzureichende oder unregelmäßige Nahrungsaufnahme
  • Eine starke körperliche Anstrengung oder Überanstrengung
  • Eine unzureichende Insulindosis bzw. falsch berechnete Insulindosis oder Verwechslung der Insulinarten
  • Stresssituationen

Häufige Auslöser von Hypoglykämien (13)

Auslöser von Hypoglykämien

T1D: Typ-1-Diabetes, T2D: Typ-2-Diabetes

Abbildung erstellt nach (13)

Welche Risikofaktoren sollten beachtet werden?

Das Auftreten von Hypoglykämien wird durch zahlreiche Risikofaktoren begünstigt. Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen (5):

  • Krankheitsdauer bei Typ-1-Diabetes
  • Dauer der Insulinbehandlung bei Typ-2-Diabetes
  • Hypoglykämie-Vorgeschichte
  • Glukosevariabilität
  • eingeschränkte Nierenfunktion
  • Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen

Wichtig zu beachten ist, dass wiederkehrende Hypoglykämien zum einen die rechtzeitige Wahrnehmung einer Unterzuckerung beeinträchtigen und zum anderen das Risiko einer lebensbedrohlichen schweren Hypoglykämie erhöhen können (14). Das bedeutet, dass bei diesen Patienten ein besonderer Fokus im Gespräch auf das Thema gelegt werden sollte.

Icon SicherheitshinweisFragen Sie Ihre insulinbehandelten Patienten, ob eine Hypoglykämie-Vorgeschichte oder Wahrnehmungsstörungen vorliegen und prüfen Sie die genannten Risikofaktoren. Wenn einer oder mehrere Risikofaktoren erfüllt sind, kann es auch für Ihre Patienten hilfreich sein zu verstehen, warum ein erhöhtes Risiko bestehen kann. Sprechen Sie mit jedem insulinbehandelten Patienten und der entsprechenden Bezugsperson über das richtige Vorgehen bei schweren Unterzuckerungen, damit diese informiert sind und geeignete Vorkehrungen für den Fall der Fälle treffen können.

Risikobewertung für Hypoglykämien

Damit Sie das individuelle Risiko Ihrer Patienten für schwere Hypoglykämien besser abschätzen können, kann eine Risikobewertung hilfreich sein. Auf der Basis des erstellten Risikoprofils können Sie dann entsprechende Aufklärung leisten und präventive Maßnahmen, wie z. B. die Verordnung von Notfallmedikamenten, anregen.

Experten der „International Hypoglycaemia Study Group“ haben dazu ein nützliches Tool entwickelt, das Sie in der Praxis unterstützen kann (15).

Strategien zur Prävention

Tabelle erstellt nach (15)

Management und Prävention von Hypoglykämien


Um Hypoglykämien zu managen und diesen vorzubeugen, ist eine Risikominimierung unerlässlich. Wiederkehrende Hypoglykämien beeinträchtigen zum einen die rechtzeitige Wahrnehmung einer Unterzuckerung, zum anderen erhöhen sie das Risiko einer lebensbedrohlichen schweren Hypoglykämie. Viele Präventionsmaßnahmen liegen dabei direkt in der Hand der Patienten. Doch Sie als Diabetesberaterin oder -berater können ihre Patienten und deren Angehörige über die Gefahren einer Hypoglykämie aufklären und ihnen Maßnahmen zur Prävention aufzeigen.

Je nach Risikoprofil des Patienten haben die Experten der „International Hypoglycaemia Study Group“ verschiedene Anregungen und Themen vorgeschlagen, die für Ihre Patientengespräche nützlich sein könnten (15).

Risiken von Hypoglykämien

Tabelle erstellt nach (15)

Wahrnehmung schärfen

Die Aufklärung und Schulung der Patienten über Hypoglykämien gehört zu Ihrer täglichen Routine. Sprechen Sie das Thema Hypoglykämien bei jedem Patientenbesuch an und versuchen Sie immer wieder soviel wie möglich nachzufragen. Denn das Vorkommen von Hypoglykämien kann sich von Besuch zu Besuch verändern.

Hypoglykämien sind nicht nur ein akutes Problem, sondern können sich auch auf die Wahrnehmung zukünftiger Hypoglykämien auswirken. Patienten, die von einer Wahrnehmungsstörung betroffen sind, haben ein 6-fach höheres Risiko für eine schwere Hypoglykämie im Vergleich zu Patienten mit einer normalen Wahrnehmung. Die Hypoglykämie-Wahrnehmung kann aufgrund verschiedener Faktoren beeinflusst sein, die in der folgenden Abbildung dargestellt sind (14).

Faktoren, die die Hypoglykämie-Wahrnehmung beeinflusses (14)

Zunehmendes Alter

Eng eingestellte Blutzuckerwerte

Kürzliche Hypoglykämie

Längere Diabetes-Dauer

Medikamente (z. B. Nicht-selektive Betablocker)

Unterstützung im Falle einer Hypoglykämie

Sie als Diabetesberaterin oder Berater klären Ihre Patienten im Rahmen von Schulungen regelmäßig darüber auf, wie bei leichten und schweren Hypoglykämien zu handeln ist. Da Menschen dazu neigen, Dinge zu vergessen, schadet es nicht die Maßnahmen zur Behandlung von Hypoglykämien mit Ihren Patienten häufig zu wiederholen:

Leichte Formen

Leichten Hypoglykämien können Patienten mit Diabetes selbst entgegenwirken. Durch die Gespräche in der Diabetesberatung sollte der Sinn Ihrer Patienten für die individuellen Symptome geschärft werden. Wenn diese auftreten, sollten schnellwirksame Kohlenhydrate zu sich genommen werden.

Icon SicherheitshinweisBesonders bei leichten Formen der Hypoglykämie können Sie dem Patienten hilfreiche Tipps an die Hand geben, durch die er noch rechtzeitig eingreifen kann.

Gut geeignet sind:

4 Plättchen Traubenzucker

12 Gummibärchen

1 Glas (0,2 l) Obstsaft oder zuckerhaltige Limonaden

2 EL Zucker oder Honig

Die Symptome sollten sich durch diese Maßnahme schnell bessern. Darauf können sich Ihre Patienten verlassen und ein stückweit sicherer durchs Leben gehen. Dennoch sollte zur Kontrolle nach 10-15 Minuten der Blutzucker gemessen werden und im Anschluss langsam verdauliche Kohlenhydrate zugeführt werden. Beispielsweise Vollkornprodukte, Obst oder Müsliriegel. Raten Sie ihren Patienten den Blutzucker nach weiteren 30 Minuten nochmals zu bestimmen. Der Wert sollte dann über 120 mg/dl liegen. Wenn das nicht der Fall ist, sollten noch einmal schnelle Kohlenhydrate verzehrt werden (16).

Schwere Formen

Bei einer schweren Hypoglykämie sind die Betroffenen auf Unterstützung von Dritten angewiesen. Deshalb hat die American Diabetes Association (ADA) empfohlen, allen Patienten mit einem Risiko für klinisch relevante (unter 54 mg/dl) Hypoglykämien ein Glukagon-Notfallpräparat verschreiben zu lassen (4). In der Praxis scheint es jedoch eine deutliche Unterversorgung mit Glukagon-Notfall-Kits zu geben. Dies zeigen die Ergebnisse einer aktuellen Befragung von Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes zum Umgang mit schweren Hypoglykämien aus den UK (CRASH) (1). So berichteten über 50 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes und über 60 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes, dass sie bei der letzten schweren Hypoglykämie keine Verschreibung für Glukagon hatten oder das Notfall-Kit nicht zur Verfügung hatten.

Die CRASH-Umfrage lieferte noch weitere Erkenntnisse, die für Ihre tägliche Arbeit besonders wertvoll sein könnten: Nur ca. 50 % der Patienten mit Diabetes berichteten von sich aus über ihre letzte schwere Hypoglykämie, und das auch erst mit Verzögerung. Weiterhin erhielten weniger als 3 % der Befragten nach ihrer letzten schweren Hypoglykämie ein Glukagon-Kit von ihrem behandelnden Arzt (17).

Icon SicherheitshinweisNutzen Sie dieses Wissen für Ihre nächsten Gespräche und fragen Sie nach! Denn viele Patienten berichten von sich aus nicht von ihrer letzten schweren Hypoglykämie (17). Weisen Sie darauf hin, dass der Arzt ein Notfall-Kit verschreiben kann.

Aktuell ist die Verabreichung von Glukagon mit bisher erhältlichen Notfall-Kits noch ein mehrstufiger Prozess, der Aufmerksamkeit und Training seitens des Pflegepersonals und der Angehörigen erfordert. Jedoch soll die Notfall-Behandlung schwerer Hypoglykämien zukünftig durch die Entwicklung einfacher anzuwendender Glukagon-Produkte erleichtert werden. Hier engagiert sich Lilly sich als forschendes Pharmaunternehmen, damit Menschen mit Diabetes im Fall der Fälle einer schweren Unterzuckerung künftig noch besser gerüstet sind.

Exkurs: Der Gold Score – ein Tool zur Einschätzung der Awareness (17):

Der Gold Score ist eine von Gold entwickelte Skala, die es ermöglichen soll, die Patienten-Awareness für Hypoglykämien zu beurteilen und über die Zeit zu beobachten. Hierzu soll der Patient anhand eines Punktesystems von 1-7 angeben, ob er merkt, wenn eine Hypoglykämie anfängt. 1 Punkt steht dafür, dass der Patient immer realisiert, wenn eine Hypoglykämie beginnt, 7 Punkte dafür, dass der Beginn einer Hypoglykämie nie erkannt wird. Ab 4 Punkten gilt die Awareness als eingeschränkt. Dieses Tool kann sehr einfach eingesetzt werden und erlaubt Ihnen eine erste Einschätzung der Hypoglykämie-Wahrnehmung Ihrer Patienten.

Goldstandard Hypoglykämie

Referenzen

1. Balogh E et al. Conversations and reactions around severe hypoglycaemia (CRASH), ATTD 2019, 20.–23. Februar, Berlin. Poster #145.

2. S3-Leitlinie Therapie des Typ-1 Diabetes, 2. Auflage, 2018. AWMF Registernummer: 057-013

3. International Hypoglycaemia Study group. Diabetes Care. 2017,40(1):155-157.

4. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018;41(suppl 1):S55–S64.

5. Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(12):711-722.

6. Edrige CL, et al. PLos ONE 2015;10(6):e0126427.

7. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007;50(6):1140. http://doi.org/10.1007/s00125-007-0599-y

8. Cryer PE et al. Diabetes Care. 2003 Jun; 26(6): 1902-1912.

9. Lüddeke HJ; MMW-Fortschr. Med. Nr. 12 / 2006 (148. J)

10. Seaquist ER et al. Diabetes Care. 2013 May; 36(5): 1384–1395.

11. Bonds DE, et al. BMJ. 2010;340:b4909.

12. Cryer PE. Diabetes Care. 2012;35(9):1814-1816.

13. Lammert et al. J Med Econ 2009;12(4):269-280.

14. Graveling AJ, et al. Diabet Metab. 2010;36(suppl 3):S64-S74.

15. International Hypoglycemia Study Group. Physician hypoglycemia risk assessment tool 2018. How high is your patient’s risk for severe hypoglycemia? IHSG website. https://ihsgonline.com/understanding-hypoglycaemia/causes-and-risk-factors/ Accessed June 2018.

16. Kulzer B. et al.: Medias ICT: Typ-2-Diabetes nach Bedarf; 4. Auflage 2016.

17. Gold AE, et al. Diabetes Care.1994;17(7):697-703. 3. Clarke WL, et al. Diabetes Care. 1995;18(4):517-522